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宣城市老年人助餐服务需求调查表

来源：宣城市民政局截至日期：2022-04-07 17:23调查日期：2022-03-31 17:23

尊敬的老年朋友：

您好！非常感谢您能抽出时间参加本次调查。本调查旨在了解我市老年人助餐服务的基本需求，为今后更好的开展老年人助餐服务提供依据。衷心感谢您的支持与配合！

参加调查方式

1. 电话告知，号码2719002；

2. 电子邮箱，1072991819@qq.com；

3. 邮件寄送，地址：梅园路48号金色阳光大厦1005室。

宣城市民政局

2022年3月31日

1.您的姓名

:

2.您的性别

男

女

3.您的居住地

城市

农村

4.所在地区

:

5.您的年龄

60-69岁

70-79岁

80岁以上

6.您的生活自理能力

自理

不能完全自理

7.您的居住状态

独居

与老伴同住

与子女同住

8.您是否是特困人员或低保对象

特困人员

低保对象

都不是

9.您的月收入

1000元以下

1000-3000元

3000元以上

10.您是否使用智能手机

熟练使用各种功能

打电话用

操作困难

11.如果为您提供助餐服务，但需要支付一定费用，您是否愿意参加？

愿意

不愿意

看需要支付多少金额

12.您每天需要几次助餐服务

早、中、晚餐

中、晚餐

中餐

13.您需要何种助餐取餐方式

现场分餐

一次性饭盒包装好

14.您能接受午餐套餐形式

一荤一素一汤

一荤两素一汤

两荤一素一汤

两荤两素一汤

16.您愿意选择那种就餐方式

食堂就餐

取餐回家吃

送餐上门（需付送餐费）

送餐上门（志愿者送餐，不需付送餐费）

17.您可接受的就餐步行距离

10分钟以内

10-15分钟

15分钟以上

18.您对助餐工作的意见建议

:

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