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关于印发《宣城市医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》的通知
浏览次数:1035   信息来源: 社会救助科发布时间:2017-11-29 14:59

 

各县(市、区)民政局、财政局、人社局、卫计委、扶贫办:

根据省民政厅、财政厅等6部门《关于印发的<安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案>的通知》(皖民社救字〔2017〕112号)要求,现将《宣城市医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

 

 

宣城市民政局                    宣城市财政局

 

 

 

 

宣城市人力资源和社会保障    宣城市卫生和计划生育委员会

 

 

 

宣城市扶贫开发领导小组办公室

 2017113

 

 

 

 

 

宣城市医疗救助与城乡居民大病保险

有效衔接实施方案

 

医疗救助和城乡居民大病保险(以下简称大病保险)作为居民医疗保障体系的重要组成部分,对于保障困难群众基本医疗权益具有重要的支撑作用。为加强两项制度在对象范围、支付政策、经办服务、监督管理等方面的衔接,更好地发挥各自效能,制订以下方案。

一、加强保障对象衔接

(一)按要求做好资助困难群众参加基本医疗保险工作。全面落实资助困难群众参保政策,确保其纳入基本医疗保险和大病保险范围。要根据本地医疗救助资金筹集情况、基本医疗保险缴费标准以及个人承担能力等明确资助额度,对于重点救助对象、建档立卡贫困人口给予全额资助,对其他困难群众,可结合本地实际给予定额或全额资助。当年年度内应及时完成资助下年度的参合参保工作,确保人费对应、及时参保。

(二)拓展重特大疾病医疗救助对象的覆盖面。严格按照《国务院办公厅转发民政部等五部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》(国办发〔2015〕30号)和《安徽省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》(皖政办〔2015〕65号)要求,对经大病保险报销后仍有困难的重点救助对象、建档立卡贫困人口、低收入对象(低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人)、因病致贫家庭重病患者等困难群众实施重特大疾病医疗救助。各县(市、区)民政部门要完善本地低收入对象和因病致贫家庭重病患者的认定办法,突出可操作性,明确政策目标。发挥现有的社会救助家庭经济状况核对机制的甄别功能,准确认定救助对象,及时落实救助政策。

二、加强支付政策衔接

(三)落实大病保险倾斜性支付政策。各统筹地区要结合实际研究对重点救助对象、低收入对象的大病保险倾斜性支付政策和措施,倾斜水平不得超过建档立卡贫困人口大病保险政策。我市城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险实行市级统筹,在全市范围内实现政策标准统一、待遇水平统一。要根据大病患者需求、筹资能力等实际,合理确定大病保险合规医疗费用范围。将对困难群众的倾斜照顾措施纳入大病保险实施方案,与通过招投标等方式确定的承办机构签订合同,确保部署实施、群众受益。

(四)切实提高医疗救助水平。根据本地实际,合理调整医疗救助资金支出结构,稳步提高重特大疾病医疗救助资金支出占比。综合救助家庭经济状况、自负医疗费用、当地医疗救助筹资情况等因素,建立健全分类分段的梯度救助模式,科学设定救助比例和年度最高救助限额。做到对同一类救助对象,个人自负费用数额越大,救助比例越高。积极拓展重特大疾病医疗救助费用报销范围,原则上经基本医疗保险、大病保险、各类补充保险等报销后个人负担的合规医疗费用,均计入救助基数。合规医疗费用范围应参照大病保险的相关规定确定,并做好与基本医疗保险按病种付费改革衔接。有条件的地方可对困难群众合规医疗费用之外的自负费用酌情给予救助,提高大病保障的实际水平。

(五)实行本县辖区内困难群众住院先诊疗后付费。对重点救助对象、建档立卡贫困人口、低收入对象等困难群众,全面实施县级行政区域内定点医疗机构住院先诊疗后付费。依托定点医疗机构服务窗口,实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助的同步即时结算,困难群众出院时只需支付自负医疗费用。除建档立卡贫困人口外,其他困难群众也参照《安徽省农村贫困人口分级诊疗办法(试行)》(皖卫医〔2016〕25号)规定,实施分级转诊和异地就医先诊疗后付费的结算机制。

三、加强经办服务衔接

(六)规范结算程序。各县(市、区)要按照精准测算、无缝对接的工作原则和“保险在先、救助在后”的结算程序,准确核定结算基数,按规定结算相关费用,避免重复报销、超费用报销等情况。对于年度内单次或多次就医,费用均未达到大病保险起付线的,要在基本医疗保险报销后,按次及时结算医疗救助费用。对于单次就医经基本医疗保险报销后费用达到大病保险起付线的,应即时启动大病保险报销,并按规定对经基本医疗保险、大病保险支付后的剩余合规费用给予医疗救助。对于年度内多次就医经基本医疗保险报销后费用累计达到大病保险起付线的,要分别核算大病保险和医疗救助费用报销基数,其中大病保险应以基本医疗保险报销后超出大病保险起付线的费用作为报销基数;原则上,医疗救助以基本医疗保险、大病保险支付后的剩余多次累计个人自负合规总费用作为救助基数,对照医疗救助起付线和年度最高救助限额,分类分档核算救助额度,并扣减已按次支付的医疗救助费用。

(七)加强信息共享。加快推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”费用结算信息平台建设,实现资源协调、信息共享、结算同步。提升“一站式”信息平台管理服务水平,为困难群众跨地域看病就医结算提供便利。民政、扶贫、人力资源和社会保障、卫生计生等部门和大病保险承办机构要加强相互协作,签订信息共享协议,相互开放接口,实现系统无缝对接,准确核算大病保险和医疗救助费用报销基数,有效落实“保险在先、救助在后”的结算程序。探索通过政府购买服务等方式,引导符合条件的大病保险承办机构参与服务。

    四、加强监督管理衔接

(八)强化服务运行监管。各县(市、区)民政局配合相关部门做好医疗服务行为的质量监督和规范管理,防控不合理医疗行为和费用。人力资源和社会保障、卫生计生、民政、财政、保险监管等部门要定期对基本医疗保险、大病保险、医疗救助经办(承办)机构的资金使用、管理服务等情况开展监督检查。保险监管部门要做好商业保险承办机构从业资格审查。商业保险机构承办大病保险要实行单独核算,严格资金管理,确保及时偿付、高效服务。

 (九)做好绩效评价。市民政局会同有关部门建立健全医疗救助工作绩效评价机制,将重特大疾病医疗救助开展情况纳入社会救助绩效评价体系,并将评价结果作为分配医疗救助补助资金的重要依据。对于工作推进缓慢、政策落实不到位的地区进行重点督导,按规定予以通报批评。省市相关部门将采取“两随机、一公开”、委托第三方等方式对各地工作开展情况实地核查。

各县(市、区)民政部门要以提高制度可及性、精准性以及群众满意度作为出发点和落脚点,抓紧制订本地的实施办法,明确目标任务、实施步骤和保障措施。要加大政策宣传,合理引导社会预期,稳步做好制度衔接工作。